尊敬的[金融機(jī)構(gòu)名稱]：

本人/本單位 [委托人姓名/單位全稱]，身份證件號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：[證件號碼]，現(xiàn)就相關(guān)款項(xiàng)的劃扣事宜，鄭重授權(quán)如下：

一、授權(quán)事項(xiàng)
本人/本單位不可撤銷地授權(quán)貴機(jī)構(gòu)，依據(jù)[具體業(yè)務(wù)合同/協(xié)議名稱及編號，例如：《個(gè)人消費(fèi)貸款合同》（編號：XXXXXX）]的約定，或本人/本單位通過貴機(jī)構(gòu)指定渠道（包括但不限于網(wǎng)上銀行、手機(jī)銀行、柜面等）另行發(fā)起的指令，從本人/本單位在貴機(jī)構(gòu)開立的以下指定賬戶中，劃扣相應(yīng)款項(xiàng)。

指定扣款賬戶信息：
戶名：[賬戶戶名]
賬號：[銀行賬號]
開戶行：[開戶行全稱]

二、授權(quán)范圍

1. 劃扣款項(xiàng)用于支付/償還：[具體說明款項(xiàng)用途，例如：貸款本息、信用卡欠款、理財(cái)產(chǎn)品認(rèn)購款、保險(xiǎn)保費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等]。
2. 劃扣金額：以具體業(yè)務(wù)合同約定或本人/本單位發(fā)起指令的金額為準(zhǔn)，貴機(jī)構(gòu)有權(quán)劃扣直至足額。
3. 劃扣期限：本授權(quán)書自簽署之日起生效，直至上述授權(quán)事項(xiàng)所涉及的全部合同/協(xié)議義務(wù)履行完畢，或本人/本單位以書面形式通知貴機(jī)構(gòu)終止本授權(quán)且貴機(jī)構(gòu)確認(rèn)收到該通知時(shí)止。
4. 貴機(jī)構(gòu)在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行劃扣操作無需在每次劃扣前另行通知本人/本單位。

三、委托人聲明與保證

1. 本人/本單位保證上述指定扣款賬戶狀態(tài)正常、資金充足，并確保該賬戶可用于本授權(quán)書項(xiàng)下的劃扣操作。如因賬戶狀態(tài)異常、余額不足、掛失、凍結(jié)、銷戶等原因?qū)е聞澘凼』蜓诱`，由此產(chǎn)生的一切責(zé)任（包括但不限于違約金、罰息、信用記錄影響等）由本人/本單位自行承擔(dān)。
2. 本人/本單位確認(rèn)已知悉并理解本授權(quán)書的全部內(nèi)容，本授權(quán)是本人/本單位真實(shí)意思的表示。
3. 本人/本單位同意，貴機(jī)構(gòu)依據(jù)本授權(quán)書進(jìn)行的劃扣操作記錄將作為相關(guān)業(yè)務(wù)的有效憑證。

四、其他

1. 本授權(quán)書一式[份數(shù)]份，委托人執(zhí)[份數(shù)]份，金融機(jī)構(gòu)執(zhí)[份數(shù)]份，具有同等法律效力。
2. 本授權(quán)書未盡事宜，依照國家法律法規(guī)及貴機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因本授權(quán)書引起的任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，應(yīng)向貴機(jī)構(gòu)所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

特此授權(quán)。

委托人（簽字/蓋章）：
法定代表人/授權(quán)代理人（簽字）：
聯(lián)系電話：
日期： 年 月 日

（金融機(jī)構(gòu)簽收欄）

[金融機(jī)構(gòu)名稱]（蓋章）：
經(jīng)辦人（簽字）：
日期： 年 月 日